E-deklaracja mobile

Wypełnij deklarację

Wypełnij formularz

Pobierz i podpisz

Zostaw dokument w przychodni

Lekarz POZ

Pielęgniarka POZ

Położna POZ

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Numer telefonu

Adres e-mail

Czy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona?

tak nie dotyczy

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Dodatkowy przedstawiciel ustawowy

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać na wydrukowanym formularzu jakich)

inna okoliczność

Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać na wydrukowanym formularzu jakich)

inna okoliczność

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Numer telefonu

Adres e-mail

Czy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona?

tak nie dotyczy

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Dodatkowy przedstawiciel ustawowy

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać na wydrukowanym formularzu jakich)

inna okoliczność

Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać na wydrukowanym formularzu jakich)

inna okoliczność

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

Imię

Nazwisko

Data urodzenia

Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Numer telefonu

Adres e-mail

Czy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona?

tak nie dotyczy

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

Dodatkowy przedstawiciel ustawowy

Imię

Nazwisko

Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)

Ulica

Numer domu/mieszkania

Kod pocztowy i miejscowość

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać na wydrukowanym formularzu jakich)

inna okoliczność

Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:

po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać na wydrukowanym formularzu jakich)

inna okoliczność

+48 58 687 82 24

rejestracja@nozlubieszyn.pl

+48 58 687 82 24

rejestracja@nozlubieszyn.pl

E-deklaracja mobile

Wypełnij deklarację

Wypełnij formularz

Pobierz i podpisz

Zostaw dokument w przychodni

Kontakt

rejestracja: +48 58 687 82 24
kontakt@nozlubieszyn.pl

Godziny otwarcia

Poniedziałek - Piątek
08:00 - 18:00

Pomoc

Projekt i wykonanie

E-rejestracja

Telefonicznie lub mailowo

+48 58 687 82 24

rejestracja@nozlubieszyn.pl

Osobiście

Lubieszyn 26, 83-420 Lubieszyn

E-rejestracja

Zaloguj się

Podaj swoje dane

Kod otrzymasz SMS-em lub na e-mail

+48 58 687 82 24

rejestracja@nozlubieszyn.pl

+48 58 687 82 24

rejestracja@nozlubieszyn.pl

Wypełnij deklarację

Wypełnij formularz

Pobierz i podpisz

Zostaw dokument w przychodni

Kontakt

rejestracja: +48 58 687 82 24 kontakt@nozlubieszyn.pl

Godziny otwarcia

Poniedziałek - Piątek 08:00 - 18:00

Pomoc

Projekt i wykonanie

E-rejestracja

Telefonicznie lub mailowo

+48 58 687 82 24

rejestracja@nozlubieszyn.pl

Osobiście

Lubieszyn 26, 83-420 Lubieszyn

E-rejestracja

Zaloguj się

Podaj swoje dane

Kod otrzymasz SMS-em lub na e-mail

rejestracja: +48 58 687 82 24
kontakt@nozlubieszyn.pl

Poniedziałek - Piątek
08:00 - 18:00